精神疾病的RDoC时代已经到来?

精神疾病是公共卫生领域所面临的一个巨大挑战。最近开展的全球疾病负担（Global Burden of Disease）研究指出，在所有的疾病中，精神疾病和药物滥用性疾病是引起伤残所致生命年损失的主要原因。据世界卫生组织（World Health Organization）估计，全球每年有超过80万人自杀，而几乎所有的自杀都是由精神疾病所引起的。

准确诊断精神疾病是有效治疗精神疾病的前提，也是精神疾病研究中面临的重大问题。在传统精神医学体系和临床实践中，精神疾病的诊断几乎全部依赖于心理行为症状表现。然而，基于症状学的诊断往往不能准确反映精神疾病的生物学机制，使得诊断与疗效脱节，许多患者需要尝试多种治疗方法和药物，且大量患者终生无法治愈。

美国国立精神卫生研究所（NationalInstitute of Mental Health）提出精神疾病是“脑疾病”的观念，并相应提出基于脑的精神疾病研究策略(RDoC)——名为研究领域标准的新项目。RDoC项目的目的在于规范疾病基础范畴，从基因学、神经环路到行为，RDoC将打破传统的疾病定义，促进基础神经生物学和行为学的研究进程加快。在精神病学中，也将会有助于综合性的理解精神疾病，并发展更多更新的个性化治疗。

一些人认为RDoC项目是一种激进的方法，试图迅速改变临床医生诊断和治疗精神病患者的现有框架。但是RDoC项目的理念实际上是：通过建立一个透过症状看本质的框架，重新思考该如何开展精神病理学研究。精神疾病的症状是一个重要的出发点，但是精神病的诊断框架应当还要关注具有认知有效性和生物有效性的RDoC系统或RDoC维度。在精神病患者的研究中，研究者们发现不同患者之间存在着明显的基因组变异和大脑回路水平的差异，但是这些研究发现只是打破了现有的诊断分界线，并未证明这些分界线的有效性。同样地，快感缺乏（Anhedonia，即无法体验快乐）及执行能力等概念并不符合现有的众多诊断分类标准。

RDoC项目要求研究者们不要再狭隘地围绕着现有的诊断分类标准来设计研究项目，而应当关注RDoC维度或RDoC系统，例如在应对令人厌恶的事物或情况时所产生的社会过程或者消极情绪效价，因为更深入的认知和神经科学已经证实这些因素具有重要的影响，并且是精神病理学客观评价方法的基础。

RDoC项目的一些研究将现有的诊断分组拆散开来，以便鉴定出具有生物有效性的患者亚群，预测治疗的应答效果。这些研究最终获得了极具前景的早期研究结果。例如，脑部成像技术和神经生理学方法已经证明有三种注意缺陷多动障碍（attentiondeficit hyperactivity disorder）亚型，这些亚型会对相同的兴奋性药物产生完全不同的应答反应。有一些研究则综合利用了认知测试、脑部成像技术和/或基因组检测平台；这些研究的初步报告发现，精神性或情感性疾患存在着多种具有生物学意义的亚组。尤其值得关注的是，我们无法轻易地将这些生物学上界定的亚组划分到任何症状群集中去。然而我们需要对这些研究结果进行重复试验，还需要证实它们能够用来预测患者的预后情况或治疗应答效果。尽管如此，这些研究结果还是证明：在对患者进行分层时，以经验为基础的综合性界定方法具有极大的应用潜力。我们利用信息检索和自然语言处理方法，从电子医疗记录中获取RDoC维度。该研究的结果确实证明，RDoC领域（而不是以症状为基础的诊断方法）能够预测患者的住院时间或者再次入院的几率。

科学界已经抓住这个机遇，超越现有的患者分类方法来进行思考，并且在过去一年里发表了将近1000篇论文，以解决RDoC项目中各个方面的问题。RDoC项目也成为一种催化剂，促使美国以外的研究者们纷纷参与可改变精神病诊断方法的研究工作，其中包括欧盟委员会（EuropeanCommission）资助的精神卫生研究发展蓝图项目（Roadmap forMental Health Research），还包括欧盟创新药物计划（European Union Innovative MedicinesInitiative）最新发出的呼吁，建议研究者们将临床神经科学和定量神经生物学结合起来。研究者们如今正在达成一个共识：如果要推动精神病诊治领域向前发展的话，就必须采用这种新的诊断方法。研究者们也意识到，在这一过程中必然会遇到诸多的挑战——例如实验室和诊所将迫切需要新的测量仪器，医生在选择最理想的诊疗措施之前还需要明确：在对神经功能和神经系统进行评估时必须达到何种准确度才行。

由于新的精神病诊断方法可能会将“精神疾病”重新定义为“大脑回路失调”，因此新的治疗方法可能将会偏重于调整这些大脑回路。消极情绪效价或社会加工回路的最佳调整办法是什么呢？药物可能会有点作用，但是研究者们最近将关注点集中到了一些能够侵入性（脑深部电刺激（deepbrain stimulation））或非侵入性（经颅磁刺激术（transcranial magnetic stimulation））地改变大脑回路活动的设备上。还有研究发现，其中一种可改变大脑回路活动的、最强效最精确的干预措施是针对性的心理治疗，例如认知行为疗法（cognitivebehavioral therapy），这种疗法能够利用大脑内在的可塑性来改变神经回路，从而使患者改变有害健康的想法和行为。

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文献索引

[1]Insel T R, Cuthbert B N. Brain disorders? Precisely[J]. Science, 2015, 348(6234): 499-500.

[2]http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml

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